Simptome și tratament pentru endometrioză

Endometrioza: Clinica și tratament

Această secțiune a site-ului este destinată medicilor obstetrici-ginecologi, chirurgilor, oncologilor, neuropatologilor și altor specialiști.

În ultimii ani, interesul pentru endometrioză nu numai la obstetricieni și ginecologi, dar și la chirurgi, oncologi, urologi, radiologi, terapeuți, ftiziști, pediatri și alți specialiști a crescut considerabil. Cu toate acestea, diagnosticul bolii este nefavorabil. Acest lucru poate fi confirmat de numeroasele observații ale formelor neglijate ale bolii, atunci când procesul se extinde de la organele sexuale la cele adiacente și provoacă o întrerupere a funcției lor până la dezvoltarea stenozei lumenului intestinului și ureterelor. Până în prezent, procentul intervențiilor chirurgicale pentru endometrioză este încă ridicat la 25-30%, potrivit materialelor Unității Centrale de Sănătate nr. 122 a Ministerului Sănătății al URSS și a Clinicii VMA numite după MV Lomonosov. S. M. Kirov. Unul dintre motive este diagnosticarea tardivă a bolii, atunci când tratamentul conservator nu poate determina regresia endometriozei și elimina tulburările funcționale rezultate și modificările anatomice.

Dificultăți importante sunt cauzate de diagnosticul bolii la o vârstă fragedă și de perioada climacteristică , precum și de combinația endometriozei genitale cu tuberculoza, fibroamele uterine, sindromul Allen-Masters [Allen M., Masters W., 1955], nefroptoza și alte boli.

Nu sunt de o importanță mică diagnosticul diferențial al endometriozei cu anumite boli oncologice și o combinație a acestora. Adesea, simptomele ambelor boli sunt foarte similare, de exemplu endometrioza și carcinomul intestinal, endometrioza și cancerul pulmonar , endometrioza și cancerul de col uterin etc.

Pe de altă parte, sunt cunoscute observațiile atunci când metastazarea lui Schnitzler a fost confundată cu peri-endometrioză, boala Zollinger-Ellison pentru endometrioza bolii stomacului sau a duodenului. Anumite dificultăți pot provoca diferențierea cystadenului ovarian cu forme chistice de endometrioză ovariană.

Nu se poate ignora faptul că endometrioza poate fi cauza dezvoltării unui abdomen acut (cu afectarea ovarelor, uterului, trompelor uterine , intestinelor, cicatricilor postoperatorii și a buricului ).

În prezent, sarcina nu este doar de a diagnostica în timp util endometrioza, ci și de a clarifica localizarea, forma (nodulară, difuză, chistică), implicând în procesul organelor adiacente. De asemenea, este necesar să se stabilească gradul de severitate a bolii, ținând cont de durata declinului sau de pierderea performanței în perioadele de exacerbare a endometriozei. Foarte important este elucidarea patologiei somatice concomitente și a anamnezei alergice. Aceste dispoziții determină alegerea metodei de tratament și decizia privind domeniul de aplicare al operației, dacă există indicații pentru această metodă de tratament.

Gestionarea sarcinii , nașterii, postpartumului și perioadei de postaborare cu endometrioză are o serie de trăsături semnificative.

În tratamentul pacienților cu endometrioză există anumite succese, dar problemele legate de tratament sunt departe de a fi rezolvate. În plus, au apărut noi dificultăți datorită tendinței pacienților la reacții alergice, prezența unei patologii somatice concomitente care împiedică utilizarea medicamentelor hormonale.

Endometrioza prelungită poate duce la deteriorarea sistemului nervos, ceea ce crește suferința pacienților sau continuă să provoace dureri chiar și după suprimarea activității endometriozei prin medicamente hormonale, prin radioterapie sau după un tratament chirurgical radical.

Au fost, de asemenea, schimbări în radioterapia bolii. Iradierea la distanță a ovarelor pentru a-și închide funcția nu s-au justificat. Mai direct, expunerea la radiații a fost obținută prin metoda iradierii focarelor de proximitate la focurile de endometrioză, de exemplu în endometrioza în stadiu final și alte câteva localizări. În acest caz, efectul maxim al radiației ionizante se concentrează direct pe focalizarea endometriozei și nu asupra ovarelor.

Această monografie are ca scop familiarizarea medicilor cu caracteristicile clinicii, diagnosticul și tratamentul pacienților cu endometrioză. În plus, vor fi luate în considerare aspecte legate de managementul sarcinii, nașterii, postpartumului, perioadei postoperatorii și postaborționării la femeile cu endometrioză.

Materialul pentru această monografie a fost experiența de 40 de ani a autorului, datele literaturii ruse și străine privind diferite aspecte ale problemei endometriozei.

Caracteristicile endometriozei și importanța acesteia în patologia corpului feminin

Caracteristicile endometriozei . Endometrioza este o boală dependentă de hormoni care se dezvoltă pe fundalul unei homeostaze imune, esența căreia este proliferarea unui țesut similar cu structura și funcția endometrului, dar care depășește limitele locului normal al mucoasei uterine.

Sub influența funcției ovarelor și a centrilor sistemului hipotalamo-pituitar care reglează activitatea lor în foci de endometrioză, apar transformări ciclice, similare cu modificările din membrana mucoasă a uterului. În timpul sarcinii în focarele de endometrioză se produce o reacție deciduală. De asemenea, în tratamentul pacienților cu preparate din corpul galben se pot observa transformări de tip decidiu în stria endometriozei.

Atunci când există mai multe focare de endometrioză (genital intern și extern, precum și extragenital) în corpul pacientului, gradul de exprimare a transformărilor ciclice în ele nu este întotdeauna același. Acest lucru este evidențiat de rezultatele unei comparații a datelor macroscopice și histologice obținute în timpul operațiunilor.

R. Anthony (1960) a explicat gravitatea inegală a transformărilor ciclice în focarele endometriozei prin originea lor diferită, și anume focarele endometriozei interne ale uterului, care se dezvoltă din stratul bazal al endometrului, sunt mai puțin predispuse la schimbări ciclice comparativ cu genitalul extern și extragenital endometrioza, care se dezvoltă din stratul funcțional al endometrului.

Cauza reacției inegale a endometriozei cu localizare diferită la efectul preparatelor hormonale rămâne neclară. De exemplu, endometrioza pulmonarului cu un debut prompt al tratamentului este bine regresată, hemoptizarea ciclică încetează, iar marea majoritate a pacienților se confruntă cu o recuperare permanentă, în timp ce endometrioza ectocervicală în cervix, în cicatricile postoperatorii și în buricul prost se dăruieste insuficient terapiei hormonale prelungite și intense. Toate aceste focare de endometrioză provin din stratul funcțional al endometrului.

Clinica și diagnosticul endometriozei genitale

Clinica și diagnosticul de endometrioză extragenitală

Recunoașterea endometriozelor extragenitale se bazează pe dependența manifestărilor clinice și a datelor de sondaj obiectiv asupra ciclului menstrual. În ceea ce privește diagnosticarea formelor extrageneale ale bolii, este important să diferențiem un număr de localizări (intestine, plămâni, vezică) de procesul tumoral.

Endometrioza sistemului urinar

Thoracic endometriosis

Endometrioza plămânilor, pleurei și diafragmei se referă la localizarea rară a formei extragenitale a bolii. Această circumstanță este evidențiată de mulți autori [Stuart L., Bednoff M., 1965; Kovarik, J., Toll, G., 1966; Leh T., 1967; Labay G. și colab., 1971; Magre J. și colab., 1971; Rebaund E. și colab., 1972; Gradberg I. și colab., 1977, și colab.). Cu toate acestea, numărul de publicații despre observațiile de endometrioză toracică crește anual. Aparent, atragerea atenției diferiților specialiști asupra acestei forme ciudate a bolii ajută la îmbunătățirea recunoașterii acesteia.

Endometrioza (din endonul grecesc - interior și metru - uter, sinonim: adenomioză, endometriom, heterotopie endometrioidă) - incluziuni tumorale și proliferarea țesutului endometrioid în diverse organe și țesuturi. Înainte de pubertate și, de asemenea, în timpul menopauzei, endometrioza nu se dezvoltă. Odată cu încetarea funcției menstruale a femeii, E. este expusă dezvoltării spate. Aceste observații au dat temei pentru legarea dezvoltării E. cu factori hormonali.

Conform clasificării general acceptate, endometrioza este împărțită în genital și extragenital. Sexul la rândul său este împărțit în interior (leziuni ale uterului și tuburilor) și extern (ovare, zona zadachachechnaya, vagin, genitală externă, partea vaginală a colului uterin, peritoneul spațiului oftalmic și țesutul pelvin mic). Pentru extragenitalul E. se includ leziuni localizate în buclele intestinului, mesenter, peritoneu în buric și alte organe. Cea mai frecventă localizare a lui E. este regiunea pelviană. E. poate metastaza la plămâni, rinichi și alte organe și, de asemenea, se dezvoltă în cicatrice postoperatorie.

Majoritatea autori cred că în focarele de endometrioză există modificări ciclice similare ciclului menstrual. Cu toate acestea, în zonele cu E. numai evenimentele de proliferare sunt observate și foarte rar există o fază de secreție. Hemoragiile din aceste zone depind în principal de modificările patologice ale pereților vaselor situsurilor endometrioide (EN Petrova, 3. P. Graschenkova, etc.). Modificările ciclice ale E. externă, care se dezvoltă în afara uterului, sunt mai pronunțate.

Gradul inegal de exprimare a modificărilor ciclice în focarele endometriozei interne și externe este rezultatul unui mecanism diferit de origine. În endometrioza externă, evoluția de la stratul funcțional al endometrului, reacțiile la estrogeni și hormonul corpului galben sunt bine exprimate. Endometrioza internă apare din celulele stratului bazal al mucoasei uterine care nu răspund la hormonul corpului galben. În jurul focilor de E., în special cele externe, de regulă, există semne de inflamație.

Conform autorilor autohtoni și străini, în rândul pacienților cu infertilitate endometrioză se observă în 40-80% din cazuri (VP Baskakov). Observațiile lui VP Baskakov confirmă studiile altor autori privind prezența enzimelor proteolitice în focarele endometriozei, indiferent de locația lor.

endometriozei interne a uterului
Endometrioza internă a uterului: 1 - glandă chistică întinsă; 2 - stroma citogena.

Anatomia patologică . În endometrioza internă difuză a uterului, peretele este îngroșat (până la 4-5 cm), cu leziuni focale, sunt detectate noduri mari și mici care nu au limite clare cu țesutul din jurul peretelui uterin; pe o țesătură tăiată de structură de tip fagure. În grosimea ei există formațiuni glandulare (Fig.), Înconjurat de o stromă citogenică (endometru heterotopic). Glandele de diferite forme și mărimi, uneori extinse. Chisturile sunt rare în miometru. Glandele și chisturile sunt căptușite cu un epiteliu cilindric cu o singură linie, uneori aplatizate. În funcție de adâncimea penetrării endometrului heterotopic în miometru, se disting endometrioza uterului de gradul I - penetrarea glandelor și stroma de la stratul bazal al endometrului în nu mai mult de un câmp de vizibilitate, al doilea grad până la 1/2 din grosimea peretelui uterin și al treilea grad la acoperirea seroasă. La gradele II și III de endometrioză a uterului, există, de asemenea, hiperplazia fibrelor musculare (de aici și adenomiozei). Reacția histofiziologică în endometrul heterotopic în faza luteală a ciclului este rareori observată. Cel mai adesea, endometrul heterotopic reacționează la estrogeni. E. Uterul cervical este mai puțin frecvent.

Transformarea sarcomatozei stroma în focarele endometriozei uterului este rareori observată.

Endometrioza acoperișului uteric seros poate fi observată în chisturile endometrioide ale ovarelor cu un proces de aderență extins. Acesta din urmă este una dintre caracteristicile chisturilor endometrioide ale ovarelor. Conținutul chisturilor este hemoragic, ciocolată. Carcasa groasă a chistului endometrial al ovarului este căptușită cu un epiteliu cilindric dintr-o singură linie, uneori aplatizat; țesutul conjunctiv subepitelial al chisturilor este bogat în celule stromale, există celule pseudo-antagoniste, elemente celulare de infiltrat inflamator, vase de sânge, hemoragii vechi și proaspete. În cazul endometriozei ovarelor, acestea detectează focarele endometrului heterotopic, care este adesea caracterizat printr-o reacție histopsiologică la faza luteală a ciclului. În cazuri rare, se observă malignitate a endometriozei ovariene - adenocarcinom, adenoacantom. În timpul sarcinii în focarele endometrului heterotopic, poate fi observată metamorfoza deciduală a stroma.

E. Vaginul și peritoneul din buzunarul Douglas se manifestă sub formă de mici noduli densi, cu chisturi mici, umplute cu conținut hemoragic.

Cursul clinic, simptomele și tratamentul endometriozei depind de localizare (internă sau externă).

Endometrioza uterului este cea mai frecventă. Simptomul cardinal al acesteia este o încălcare a ciclului menstrual - sângerare ciclică a tipului de menoragie (hiper- și polimenoree), metroragia este mai puțin frecventă. Aceste sângerări depind de disfuncția ovarelor (hiperesrogenie, insuficiența corpului galben etc.), procesele hiperplastice în endometru, contractilitatea insuficientă a uterului, modificările patologice ale pereților vaselor, combinația frecventă a endometriozei cu miomul, procesele inflamatorii etc.

Al doilea simptom cel mai frecvent al endometriozei uterului este durerea localizată în abdomenul inferior și în partea inferioară a spatelui, care începe în ajunul menstruației, crește odată cu apariția menstruației și apoi scade treptat. Aceste dureri depind de iritarea nervilor și a receptorilor a numeroși vase de sânge ca urmare a comprimării țesuturilor lor cu leziuni periodice și a iritației peritoneului (cu un grad de leziune terț).

Diagnosticul endometriozei uterului prezintă mari dificultăți, mai ales dacă este combinat cu miomul. Totuși, în studiul datelor anamnestice, al datelor ginecologice și al observațiilor dinamice ale pacientului, acest diagnostic poate fi făcut.

Sângerarea în endometrioză este persistentă, nu se supune unor metode conservatoare de tratament și chiar chiuretajul repetat al mucoasei uterine nu este eficace spre deosebire de metopatie. Uterul cu E. mai mult decât cele obișnuite (la fel ca la sarcina de 5-, 8 săptămâni), suprafața sa este neuniformă (cu leziune focală) sau netedă (cu leziune difuză), forma este mai des asimetrică, consistența este neuniformă: uneori densă, uneori mai ușoară porțiune). Cu o observație dinamică, se poate observa creșterea uterului în ajun și în timpul menstruației, iar după terminarea uterului se obține dimensiunile originale.

Pentru diagnosticarea E., se aplică metrografia după introducerea mediului de contrast.

Diagnosticarea chiuretajului cavității uterine la endometrioză nu oferă motive pentru stabilirea diagnosticului corect, deoarece nu există schimbări specifice pentru E. în endometrul uterului. Răzuirea se efectuează numai pentru un diagnostic diferențial (nodul submucos al miomului, cancerul corpului uterului, etc.).

Tratamentul în stadiile incipiente ale dezvoltării endometriozei uterului este simptomatic (agenți hemostatici, agenți care cresc capacitatea contractilă a uterului, vasoconstricție, analgezică, terapie hormonală: androgeni în prima jumătate a ciclului menstrual, preparate din corpul galben în a doua jumătate etc.). În absența efectului tratamentului conservator, intervenția chirurgicală este indicată: amputarea supravaginală a uterului sau extirparea. Pentru a evita repetarea, operațiile semi-radicale (conservarea endometrului) sunt contraindicate. Acest lucru este important în special când combinați E. cu miomul uterin. În unele cazuri, la femeile în vârstă li se prescrie radioterapia; pe care nu le-a primit, deoarece este ineficientă.

Endometrioza ovarelor ocupă locul doi din toate localizările endometriozei. Înfrângerea unilaterală este de două ori mai probabilă decât cea bilaterală. Etiologie: implantarea particulelor endometriale ca urmare a transferului retrograd al sângelui prin tuburi din căile uterului, hematogene și limfogene. Focurile endometriozei din ovar sunt mai pronunțate decât în ​​uter, ele reacționează la modificările ciclice hormonale.

E. Ovarii pot avea diferite mărimi - de la noduli mici până la cavități cistice umplut cu sânge lichid închis sau lichid de țărână, unde a venit numele de "chisturi de ciocolată".

Ca o regulă, endometrioza ovarelor are un proces adeziv mare.

Diagnosticul ovarelor E. prezintă mari dificultăți. Unul dintre simptomele caracteristice este durerea persistentă, care se intensifică în timpul menstruației. Foarte des există infertilitate primară.

Endometrioza ovarelor trebuie diferențiată prin procese inflamatorii, tuberculoză, tumori reale (celule epiteliale de celiacă), cancer, etc.

Studiind anamneza pacientului (fără indicații de boli inflamatorii, infertilitate primară etc.), absența efectului tratamentului conservator, datele de observație dinamică fac posibilă clarificarea naturii bolii.

Tratamentul chirurgical - îndepărtarea anexelor. În cazul leziunilor bilaterale la femeile mai tinere (30-40 de ani), este necesar să se efectueze operațiuni de salvare (rezecție parțială a ovarelor). După astfel de operații cu leziuni ovariene difuze, recidivele sunt posibile, deoarece este foarte dificilă îndepărtarea situsurilor endometriotice.

Endometrioza posterioară ocupă locul trei printre toate localizările. Cu această localizare, ligamentele sacro-uterine, țesutul rectal-vaginal, peretele vaginal și rectul sunt afectate.

Etiologia - ingestia conținutului chisturilor ovariene endometrioide (acest lucru este indicat de combinația frecventă de endometrioză posterioară cu endometrioză ovariană), atrezia canalului cervical, retroflexia bruscă a uterului și, posibil, de asemenea, limfatice
și fluxul sanguin. VP Baskakov a observat germinarea directă a lui E. prin grosimea izomului din endometru.

Cursa clinică: principala cauză a pacienților este durerea, care poate fi atât de intensă încât face ca pacientul să fie incapabil.

Odată cu răspândirea endometriozei pe rect, pot apărea sângerări care coincid cu menstruația. Aceeași fistule "menstruale" pot fi cu înfrângerea bolților vaginale.

Diagnosticul nu este dificil: atunci când examinarea ginecologică prin bolta vaginală posterioară din spatele colului uterin, nodulii palpabili de la 0,5 la 3-4 cm (sau mai mult) în diametru, adesea fuzionați unul cu celălalt, de o consistență densă, imobili și dureroși.

În acele cazuri în care există proliferări ale țesutului endometrioid pe peretele vaginal și rect, se prezintă colposcopie, sigmoidoscopie și biopsie, pentru a diferenția endometrioza de procesul inflamator și de neoplasm malign. Cu această localizare, se observă malignitate mai frecventă a endometriozei.

Tratamentul este foarte dificil, deoarece toate tipurile de terapie modernă nu sunt întotdeauna eficiente. Terapia hormonală recomandată (5-10 mg progesteron pe zi în a doua jumătate a ciclului menstrual timp de 4-6 luni, androgeni în prima jumătate a ciclului menstrual), electroforeza cu iodură de potasiu, microcliștri cu soluție de iodură de potasiu 1%, supozitoare cu extract de belladonna, papaverină și ihtiol (VP Baskakov).

Terapia cu raze X este prezentată doar la bătrânețe. Tratamentul operativ (extirparea uterului cu tuburi și fibră rectovaginală), recomandată de mulți autori, adesea dă doar un efect pe termen scurt. În ciuda intervenției extinse, există recurențe.